Extra informatie over de declaratie:

1. Dit formulier gebruikt u voor het declareren van de tegemoetkomingskosten van de visitatie.
2. Verblijfskosten declareert u met een apart formulier. Er kunnen geen reiskosten worden gedeclareerd.
3. Declaraties over 2025 kunnen worden ingediend tot 1 februari 2026.

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Straatnaam + huisnummer *

Postcode + woonplaats *

Rekeningnummer *

BSN-nummer (de NVN heeft het BSN-nummer bij deze tegemoetkoming nodig voor opgave IB-47 aan de Belastingdienst) *

Aantal visitaties (minimaal 1, maximaal 3)

Datum 1 *

Naam gevisiteerde kliniek 1 *

Visitatie 1 was een: *

• Kwaliteitsvisitatie
• Opleidingsvisitatie

Tegemoetkoming Visitatie 1

Opmerking visitatie 1

Datum 2 *

Naam gevisiteerde kliniek 2 *

Visitatie 2 was een: *

• Kwaliteitsvisitatie
• Opleidingsvisitatie

Tegemoetkoming Visitatie 2

Opmerking visitatie 2

Datum 3 *

Naam gevisiteerde kliniek 3 *

Visitatie 3 was een: *

• Kwaliteitsvisitatie
• Opleidingsvisitatie

Tegemoetkoming Visitatie 3

Opmerking visitatie 3

Totaal gedeclareerd

0,00 €

Verstuur